CH La Chartreuse CH La Chartreuse Psychiatrie - Santé mentale - Addictologie
Handicap psychique
établissement de référence
Dijon / Côte d’Or
Adresse CH La Chartreuse CENTRE HOSPITALIER LA CHARTREUSE
1 Bd Chanoine Kir, BP 23314
21033 DIJON CEDEX
03 80 42 48 48
Qualité et Sécurité des Soins
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De nombreux points forts mis en valeur par les experts visiteurs lors de la certification

Le Centre Hospitalier La Chartreuse a reçu son rapport de certification en mars 2016 avec une obligation d’amélioration et 3 recommandations d’amélioration.
Cependant, ce rapport démontre de nombreux points forts qui mettent en valeur les démarches qualité mises en œuvre par les professionnels. Il s’agit d’un processus dynamique, continu et très participatif, piloté par 2 pilotes stratégiques :

  • le président de la CME (Commission Médicale d’Etablissement) : le Dr Gérard Milleret,
  • la coordinatrice générale des soins : Mme Michelle Bichon.

RAPPORT DE CERTIFICATION

Les principaux points forts sont :

  • des parcours patients bien coordonnés entre unités intra et extra-hospitalières pour éviter les ruptures de soins (fiche de liaison, coordination des professionnels autour des sorties, etc…),
  • des projets de soins personnalisés au cœur du Projet de Soins, avec la recherche de la participation du patient à son projet,
  • des projets de vie des résidents particulièrement structurés à l’EHPAD-USLD les Vergers (outil informatique, évaluation régulière, référent identifié),
  • un programme d’éducation thérapeutique, labellisé par l’ARS : «mieux vivre sa psychose», dont les tests sont en cours de finalisation,
  • des audits patients traceurs avec plans d’actions, réalisés dans tous les secteurs de psychiatrie en 2014 et 2015,
  • une stratégie d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) déployée depuis 2005 avec 10 EPP en permanence (ex : groupe EPP isolement- contention,groupe EPP suicide, etc…),
  • une cellule hebdomadaire supervisée par le médecin coordonnateur des risques associés aux soins, analyse et cote les évènements indésirables, définit et suit les plans d’actions,
  • des contrats de pôle qui intègrent les objectifs qualité avec des revues régulières des tableaux de suivi d’indicateurs,
  • un groupe de cadres formés en 2016 à l’audit, qui ont réalisé en 2016, un audit du circuit du médicament dans les unités intra,
  • une gestion documentaire structurée dans un espace informatisé accessible à tous les professionnels,
  • la satisfaction des patients est suivie sur la base de 11 enquêtes de satisfactions annuelles permettant d’élaborer des plans d’action.

En conclusion, suite à la réception du rapport de certification, un compte qualité supplémentaire concernant le circuit du médicament et le management de la qualité sera transmis à la Haute Autorité de Santé (HAS) pour le 30 septembre 2016.

Des indicateurs de mesure de la qualité des soins en constante progression

La HAS a défini des indicateurs nationaux de mesures des niveaux de qualité et de sécurité des soins dans les hôpitaux. Les scores de ces indicateurs pour les années 2010 à 2014 sont les suivants :

TABLEAU DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS (mise à jour 2016)

indicateurs_HAS

INDICATEURS QUALITÉ (mise à jour 2016)

Une politique volontariste de promotion et de respect des droits des patients

Veiller en permanence au respect des droits des patients est une priorité du projet de soins et du projet d’établissement.
Le Centre Hospitalier la Chartreuse s’engage par des actions régulières, à promouvoir la bientraitance, le respect de la dignité, de la vie privée et de la liberté d’aller et venir pour tout patient, sauf pour des raisons médicales ou de sécurité.
La recherche du consentement du patient et de son entourage concernant les restrictions de liberté font l’objet d’une concertation avec le patient et au sein de l’équipe soignante intégrée dans le projet de soins personnalisé.
Trois associations d’usagers (UNAFAM, UFC Que Choisir et UDAF), réunies au sein de la Maison des Usagers (MDU), s’investissent activement au sein de la Commission Des Usagers et de plusieurs groupes de travail.
80% des réclamations font l’objet d’une réponse écrite dans 1 délai de 8 jours.
100% des dossiers médicaux demandés sont transmis dans les délais réglementaires, soit une centaine par an.
Une juriste chargée des relations avec les usagers reçoit et traite toute réclamation ou besoin de conseil en étroite relation avec les équipes. Elle reçoit si besoin les patients et leur entourage. Elle dispense plusieurs fois par an une journée de formation aux droits des patients.

Un management des processus qualité bien structuré

Le management des processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est assumé conformément à l’organigramme ci-dessous :

Organigramme fonctionnel Qualite risques

Organisation fonctionnelle de la Qualité et de la Maîtrise des Risques

Une quinzaine de pilotes, formés à l’audit de processus, animent un comité ou groupe qualité. Des fiches missions pour l’ensemble des pilotes sont en cours d’élaboration. Des formations des pilotes au management par processus seront planifiées en 2016.

Le Comité de Pilotage qualité, sous-commission de la CME présidé par le Dr Gérard Milleret, définit les orientations stratégiques et coordonne l’ensemble des démarches qualité.

Le Comité de Coordination des Vigilances et des Risques Sanitaires (COVIRIS) coordonne les dispositifs de vigilances et de lutte contre les événements indésirables associés aux soins. Il est présidé par le Dr Pascale Martin-Berthole.

Parmi l’ensemble des comités qualité, soulignons le rôle essentiel de quelques-uns :

  • le Comité de Pilotage stratégique du médicament, veille à la sécurisation du circuit médicament,
  • le Comité de Pilotage parcours patient, veille à améliorer la coordination du parcours de soins,
  • le Comité de Pilotage dossier patient a pour mission l’amélioration de la tenue du dossier patient,
  • le Comité de Réflexion et de Prévention de la Violence (CRPV), veille à la prévention des actes de violence,
  • la Commission des Usagers développe les pratiques permettant d’améliorer le respect des droits des usagers.

LES PRINCIPAUX GROUPES DE TRAVAIL ET LEURS MISSIONS (2016)

Informatisation en 2016 du circuit des évènements indésirables

Les Fiches d’Evènements Indésirables (FEI) sont actuellement saisies manuellement. En 2016, l’installation d’un logiciel permettra l’informatisation dans un circuit intégré de toutes les déclarations. L’informatisation de ces circuits apportera une plus grande réactivité des acteurs de la gestion des risques, des plans d’actions plus lisibles et des statistiques accessibles à tous en temps réel.

Des informations plus précises concernant les démarches et projets qualité sont dans :

LE PROJET QUALITE RISQUES 2015 / 2019